2- Cliché thoracique du 26/02/2008

[admin]

Quels sont vos commentaires concernant ce cliché thoracique? Quelle conduite à tenir vous proposez?

Rendez vous le 14/03/2008 à 20h pour la solution


Voir le cliché/ Voir Solution
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Bien cordialement, l'admin
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[manya]

Il s'agit d'une radiographie thoracique de face.
Concernant les critères de qualité, on peut faire les remarques suivantes:
-la radiographie n'est pas faite en inspiration profonde ce qui pourra générer des images pièges.
-les culs de sacs pleuraux costo-diaphragmatiques sont légèrement coupés.

Le cliché montre une opacité globalement ovalaire, ses diamètres mesurent -approximativement- 7 et 4cm, ses limites externes et inférieure sont nettes, sa limite interne n'est pas visible car elle vient au contact du médiastin.
On peut dire que c'est une opacité parenchymateuse et non médiastinale car son raccordement avec le médiastin se fait à ongle aigu.
Cette masse est de siège apical et postérieur: car dépasse la clavicule en haut, c'est le signe cervico-thoracique. Le contenu est homogène avec notamment pas d'excavation, ni de bronchogramme aérien, ni de calcifications. Il n'y a pas de lyse costale ou vertébrale en regard, ni de signes de refoulement du médiastin (la trachée est en place).
Le reste du parenchyme pulmonaire n'est pas siège d'anomalie visible sur cette radiographie.

Les diagnostics à évoquer devant cette image radiologique:

-un cancer bronchique primitif(CBP),
-une tumeur bénigne car les contours sont nets,
-une volumineuse caverne tuberculeuse en raison de la localisation apicale,
-une tumeur d'origine nerveuse on raison de la localisation postérieure,
-un abcès ou une métastase,
-un kyste hydatique sain est à mon avis à éliminer car l'image n'est pas arrondie et sous tension.

CAT:
Ces données radiologiques doivent être confrontées aux données cliniques :
-en cas de symptomatologie subaiguë faite de toux et d'expectorations purulentes, on évoquera plutôt une tuberculose pulmonaire, dans ce cas il faut faire un examen bactériologique des expectorations à la recherche de BAAR, et éventuellement démarrer un traitement anti tuberculeux,
-en cas de contexte tabagique chronique, ou d'âge avancé avec des hémoptysies, il faut évoquer le CBP, dans ce cas on proposera une fibroscopie bronchique (car la masse est apparemment accessible au fibroscope), à la recherche de bourgeon endo-luminal ce qui permettra la réalisation de biopsies et leur analyse ana-path pour confirmer le diagnostic et préciser le type histologique; on pourra aussi voir des signes de compression d'une bronche. Une TDM thoracique permettra de bien étudier les rapports de la masse, de montrer sa nature tissulaire et son extension loco-régionale (envahissement des organes de voisinages, adénopathies médiastinales). Le bilan d'extension générale comprendra une échographie abdominale à la recherche de métastases hépatiques.
-en cas de contexte infectieux avec une FIEVRE à 40°C, des frissons, des expectorations ou même des vomiques purulentes le diagnostic à retenir est l'abcès pulmonaire, un bilan sanguin montrera une hyperleucocytose une VS accélérée, le ttt se fera par antibiothérapie.


Ceci est un travail modeste, j'aimerais bien que vous me corrigiez les fautes que j'ai commises, et que vous me le notiez; je ne suis pas encore familiarisée avec les conduites à tenir. Merci

[manya]

salam à tous, en attandant la bonne réponse, je vais faire quelques rectifications sur ma proposition:

pour les diagnostics à évoquer, il faut évoquer en fait:
-une tumeur parenchymateuse bénigne en raison des limites nettes,
-un cancer broncho-pulmonaire,
-une tumeur bénigne ou maligne d'origine nerveuse en raison de la localisation postérieure,
-un tuberculome (et pas caverne tuberculeuse ) probabilité faible
-je retire l'abcès (il n'y a pas de niveau hydro-aérique)

CAT: comprendrais:
-TDM thoracique
-fibroscopie brochique
-frottis d'expectorations à la recherche de BAAR